Uwaga na probiotyki. Niektórym chorym mogą poważnie szkodzić

Reklamowane jako osłona przed skutkami ubocznymi antybiotyków preparaty probiotyczne pewnym pacjentom mogą istotnie szkodzić. Nie ma też twardych zaleceń, by je w ogóle w czasie terapii antybiotykami stosować. Prof. dr hab. n. med. Katarzyna Dzierżanowska-Fangrat, kierowniczka Zakładu Mikrobiologii i Immunologii Klinicznej Instytutu - „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” wyjaśnia, czemu w CZD dzieciom nie podaje się w ogóle probiotyków w takiej sytuacji. Zaleca, by jeść kefiry, jogurty oraz kiszonki.

Mamy pełnię sezonu zakażeń układu oddechowego wywoływanych przez wirusy. I to wystarczające przeciwskazanie do zastosowania antybiotyku. Jednak, gdy infekcja przedłuża się, wielu pacjentów w Polsce ma pokusę wymuszenia od lekarza odpowiedniej recepty. A jak antybiotyk, to koniecznie osłonowo tzw. dobre bakterie, czyli probiotyki.

Oczywiście, przy infekcjach wirusowych nie ma żadnych wskazań do stosowania antybiotyków. Niestety, w Polsce stosujemy je w ogromnym nadmiarze, w zakażeniach, które nie mają etiologii bakteryjnej.

Generalnie większość zakażeń dróg oddechowych, zwłaszcza górnych dróg oddechowych, a także zapaleń oskrzeli, jest wywoływana przez wirusy. W Polsce, w przeliczeniu na liczbę mieszkańców, w lecznictwie otwartym stosujemy 2,5 razy więcej antybiotyków niż w Austrii i dwa razy więcej niż w Holandii. Dzieje się tak z powodów kulturowych. Polacy mają bardzo niską tolerancję niepewności. Źle czujemy się w warunkach stresu, gdy sytuacja nie jest jasna (np. nie wiadomo na pewno, czy zakażenie ma etiologię wirusową, czy może jednak inną). Podejmujemy więc działania nadmiarowe, jednym z nich jest przepisywanie antybiotyku na tzw. wszelki wypadek.

To bardzo ciekawe. Czy są badania potwierdzające tę kulturowość?

Oczywiście, są badania pokazujące, jak różni się stosowanie antybiotyków w zależności od dwóch wskaźników: tolerancji niepewności, czyli radzenia sobie ze stresem w warunkach niepewności, oraz hierarchiczności. Ci, którzy lepiej tolerują stres, łatwiej sobie radzą mając pacjenta, u którego nie do końca wiadomo, czy ma on zakażenie bakteryjne czy wirusowe – są bardziej skłonni stosować tzw. strategię „czujnego wyczekiwania” – wstrzymać się z decyzją o podaniu antybiotyku, uzależniając ją od rozwoju choroby i odpowiedzi na leczenie objawowe.

Ci, którzy niepewność tolerują gorzej, boją się, że mogliby czegoś nie dopatrzyć i szybciej decydują się na zlecenie antybiotyku. Jest jeszcze jedna kwestia, bardzo istotna, dotycząca organizacji opieki medycznej. W krajach, które stawiamy za przykład racjonalnego podejścia do antybiotykoterapii, lekarz przyjmuje znacznie mniej pacjentów i ma dla nich  więcej czasu, a pacjentowi łatwiej skontaktować się z lekarzem, gdy coś go niepokoi, więc strategia czujnego wyczekiwania jest znacznie  prostsza do realizacji.

Drugi z wymienionych wskaźników -  hierarchiczność  dotyczy głównie lecznictwa szpitalnego. W tych mocno zhierarchizowanych jednostkach decyzję podejmuje szef, np. ordynator i z nią się nie dyskutuje. Bywa więc tak, że pewne schematy powielane są przez lata.

A jakie są konsekwencje nadmiarowej antybiotykoterapii?

Jedną z nich jest narastanie lekooporności - oporność bakterii na antybiotyki jest w tej chwili dramatyczna. W Polsce jest  jedną z najwyższych w Europie. Na niektóre zakażenia bakteryjne nie ma skutecznych leków, bo część drobnoustrojów jest oporna na wszystkie dostępne antybiotyki. Gdy pacjent ma ciężkie zakażenie wywołane przez taką oporną na wszystko bakterię – umiera, bo nie ma go czym leczyć. W tej chwili Światowa Organizacja Zdrowie zalicza antybiotykooporność do jednego z 10 największych zagrożeń dla zdrowia publicznego.

Jest też druga bardzo istotna  konsekwencja nadmiarowej antybiotykoterapii. Nie zdajemy sobie sprawy, jak bardzo antybiotyki uszkadzają naszą mikrobiotę, czyli nasze naturalne drobnoustroje zasiedlające m.in. jelita i skórę. One są integralnym elementem naszego układu odpornościowego. Uszkodzenie mikrobioty ma poważne  następstwa, ponieważ zwiększa ryzyko zakażeń – mikrobiota stanowi naturalną barierę przed patogenami. Jeśli mamy błony śluzowe zasiedlone przez zdrową, zróżnicowaną mikrobiotę, nie ma tam miejsca dla patogenów. Po drugie, uszkodzenie mikrobioty wiąże się z wieloma innymi chorobami, które uznajemy za schorzenia cywilizacyjne.

Dziś już wiemy, że mikrobiota bierze  udział we wszystkich procesach metabolicznych zachodzących w organizmie. Jej uszkodzenie  m.in. przez antybiotyki  zwiększa ryzyko chorób autoimmunizacyjnych, zapalnych, w tym nieswoistego zapalenia jelit, zespołu metabolicznego, czy otyłości. Można więc powiedzieć, że prawidłowa, różnorodna mikrobiota jest warunkiem homeostazy organizmu, czyli  naszego zdrowia. Wiele czynników może  uszkadzać mikrobiotę, ale antybiotyki są jednym z najważniejszych. Tak więc nadmiarowa antybiotykoterapia skutkuje zwiększonym ryzykiem zakażeń i  uszkodzeniem mikrobioty, które może mieć następstwa w późniejszym życiu. 

Jak więc rozumiem, probiotyki, które osłonowo podajemy przy antybiotykoterapii, niekoniecznie dobrze wpływają na mikrobiotę?

Musimy mieć świadomość, że efekt wywierany przez probiotyk jest szczepozależny.  Oznacza to, że jeśli probiotyk w ogóle ma jakieś działania, to zależą one nie tylko od gatunku zawartego w preparacie  drobnoustroju, ale od tego, jaki konkretnie szczep został użyty i w jakiej ilości. 

Kolejna sprawa - większość preparatów probiotycznych dostępnych na rynku to  suplementy diety. Zaledwie kilka jest lekami. Między tymi grupami  są ogromne różnice. Suplement diety nie podlega rygorystycznym badaniom rejestracyjnym. Przed pierwszorazowym wprowadzeniem na rynek musi być jedynie zgłoszony do Głównego Inspektoratu Sanitarnego – producent deklaruje, co to za preparat i co zawiera. Lek natomiast musi mieć potwierdzone dane na temat właściwości i bezpieczeństwa, czyli przed rejestracją i dopuszczeniem do obrotu musi być przebadany.

Z kontroli NIK przeprowadzonej kilka lat temu  wynika, że  większość przebadanych preparatów probiotycznych będących suplementami diety, nie zawierała deklarowanej liczby  żywych drobnoustrojów -  wraz z upływem czasu zawarte w nich mikroorganizmy ginęły, mimo aktualnego terminu ważności. A zgodnie z definicją probiotyki to żywe drobnoustroje, które podawane w odpowiednich ilościach wykazują korzystny efekt zdrowotny.  Przyjmując więc probiotyk - suplement diety - nie mamy pewności, co rzeczywiście zawiera.

Na początku wspomniałam o  szczepozależności. Gdybyśmy więc chcieli wiedzieć, czy jakiś probiotyk działa czy nie, należałoby się odnieść do badań klinicznych, w których  oceniano ściśle zdefiniowane  szczepy w określonych sytuacjach. Badań dotyczących probiotyków jest mnóstwo, literatura medyczna jest nimi zalana i niestety  wiele z nich daje  niejednoznaczne wyniki, m.in. dlatego, że oceniane i porównywane  są bardzo różne drobnoustroje. Próbując się jakość odnaleźć w tym gąszczu, badacze dokonują przeglądów systematycznych i robią metaanalizy, na podstawie których towarzystwa naukowe przygotowują rekomendacje, zaznaczając, jaka jest jakość dowodów, na których te rekomendacje się opierają.

Co więc towarzystwa naukowe rekomendują?

Ostatnie rekomendacje Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ESPGHAN) mówią, że jeżeli dziecko przyjmuje antybiotyk, można rozważyć zastosowanie probiotyku, podano dokładnie jakiego i w jakiej ilości, w trakcie antybiotykoterapii, by zapobiec biegunce poantybiotykowej. Z kolei zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego (AGA) mówią, że u pacjentów leczonych antybiotykiem można rozważyć zastosowanie określonych probiotyków, by zapobiegać biegunce o etiologii Clostridioides difficle. Jest tam jednak zastrzeżenie, że należy ocenić potencjalne korzyści i ryzyka z zastosowania probiotyku. U niektórych pacjentów, zwłaszcza ciężko chorych, z zaburzeniami odporności, nowotworami, czy cewnikami centralnymi,  istnieje ryzyko translokacji, czyli przemieszczenia się drobnoustrojów probiotycznych z przewodu pokarmowego do krwi – u nich probiotyków nie należy stosować. Trzeba wziąć także pod uwagę koszt preparatu – dla niektórych pacjentów ma on znaczenie. Jeśli więc już koniecznie chcemy stosować preparaty probiotyczne przy antybiotykoterapii, powinniśmy kierować się zaleceniami towarzystw naukowych, które wymieniają konkretne szczepy.

Jakie to szczepy?

W najnowszych rekomendacjach europejskich jest to: Saccharomyces boulardii lub Lactobacillus rhamnosus GG w ilości powyżej 5 miliardów CFU na dobę podawane od momentu rozpoczęcia antybiotykoterapii. W w/w rekomendacjach amerykańskich –Saccharomyces bulardii lub mieszanka dwóch szczepów tj. Lactobacillus  acidophilus CL1285 i L.  casei LBC80R; lub mieszanina 3 szczepów tj.  L. acidophilus, L. delbrueckii subsp bulgaricus i  Bifidobacterium bifidum;  lub mieszanina 4 szczepów tj.   L. acidophilus, L. delbrueckii subsp bulgaricus, B. bifidum i Streptococcus  salivarius subsp thermophilus.

Wracając do efektu probiotyków, jest jeszcze jedna rzecz, na którą warto zwrócić uwagę. Kilka lat temu przeprowadzono bardzo eleganckie metodologicznie badanie, które  opublikowano w renomowanym czasopiśmie, z którego wynikało, że  probiotyki utrudniają powrót mikrobioty do stanu równowagi po antybiotykoterapii, a więc przedłużają dysbiozę. Krótko mówiąc, badanie wykazało, że jeśli stosujemy probiotyki, mikrobiota potrzebuje więcej czasu, nawet o kilka miesięcy dłużej, żeby wrócić do stanu sprzed antybiotykoterapii.

A nam wmawiało się od dawna, że bez probiotyku, utworzy się grzybica…

Badania i rekomendacje, o których mówimy, dotyczące  zastosowania probiotyków przy antybiotykoterapii nie odnoszą się do grzybicy, ale do zapobiegania biegunce poantybiotykowej, w tym tej  wywoływanej przez bakterie Clostridioides difficile.

Co więc poleca pani zamiast probiotyków w tabletkach?

Zamiast tabletek można przyjmować produkty pochodzące z naturalnej fermentacji, czyli naturalnie fermentowane kefiry i jogurty oraz różnego rodzaju kiszonki. To zwiększa  różnorodność mikrobioty, którą zubaża antybiotyk, niszcząc bakterie znajdujące się w jego spektrum działania. Co do zasady, żeby mieć zdrową mikrobiotę, należy prowadzić zdrowy tryb życia, na który składają się  zbilansowana dieta z przewagą produktów roślinnych,  aktywność fizyczna (zwłaszcza na świeżym powietrzu), odpowiednia ilość snu oraz prawidłowa regulacja emocji – stres również uszkadza naszą mikrobiotę.

Podsumujmy więc: jeśli już przy antybiotykoterapii podajemy probiotyk, to niech to będzie lek, a nie suplement diety.

Zdecydowanie sięgajmy po lek, który ma potwierdzoną skuteczność w badaniach, czyli jest rekomendowany przez towarzystwa naukowe.

Tym bardziej warto to czynić, gdyż ceny niektórych probiotyków są znacznie wyższe od ceny antybiotyku...

Tak, zawsze warto się zastanowić, na co wydajemy pieniądze i czy rzeczywiście musimy je wydać. Zastosowanie probiotyku w trakcie antybiotykoterapii nie jest konieczne, ale można je rozważyć.

Z tego, co pani mówi, wynika, że dziecko czy dorosły może mieć poważne konsekwencje, jeśli przyjmie probiotyk niewłaściwy?

Po prostu zmarnujemy pieniądze, jeśli kupimy suplement diety, w którym nie ma odpowiednich drobnoustrojów w odpowiedniej ilości.  Natomiast jeszcze raz powtórzę, że osoby o istotnych czynnikach ryzyka translokacji drobnoustrojów z przewodu pokarmowego mogą mieć poważne konsekwencje, jeśli mikroorganizmy probiotyczne dostaną się do krwi. Pamiętajmy, że probiotyk nie jest dla każdego.

Czy w Centrum Zdrowia Dziecka podajecie probiotyki przy antybiotykoterapii?

Nie, od 2017 roku u pacjentów hospitalizowanych nie stosujemy probiotyków w ogóle. Wycofaliśmy je z powodu wątpliwych korzyści zdrowotnych. Mieliśmy powikłania, o których już mówiłam – w ciągu kilku lat  kilkanaście przypadków zakażeń krwi wywołanych przez drobnoustroje probiotyczne. To bardzo poważna konsekwencja wymagająca intensywnej antybiotykoterapii. Co gorsza, bakterie probiotyczne są bardzo oporne na antybiotyki. Nasz komitet terapeutyczny podjął więc decyzję o wycofaniu probiotyków po uprzedniej analizie ryzyka i korzyści. U nas w szpitalu ich nie stosujemy.

Rozmawiała Beata Igielska, zdrowie.pap.pl

Prof. Katarzyna Dzierżanowska-Fangrat, lekarz - mikrobiolog

Jest lekarką, ma specjalizację z mikrobiologii lekarskiej. Od 1997 roku pracuje w Instytucie „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, gdzie zajmuje się profilaktyką, diagnostyką i leczeniem chorób infekcyjnych oraz prowadzi badania nad patogenezą zakażeń i mechanizmami lekooporności drobnoustrojów. Jest autorką lub współautorką ponad 100 prac naukowych, w tym publikacji dotyczących terapii zakażeń bakteryjnych i grzybiczych. Obecnie pełni funkcję kierownika Zakładu Mikrobiologii i Immunologii Klinicznej IPCZD oraz Działu Kontroli Zakażeń Szpitalnych IPCZD. W latach 2018-2022 była konsultantem krajowym w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej.

Źródło informacji: Serwis Zdrowie